[더밸류뉴스=추승수 기자]

국내 생명보험사들이 보험금 지급 여부를 판단하기 위해 실시한 의료자문 건수와 자문 이후 보험금이 지급되지 않은 건수가 모두 증가했다. 올해 상반기 생명보험사 21곳의 의료자문 실시 청구건수는 전년 동기보다 9.6% 증가했지만 부지급건수는 20.0% 늘었다. 이에 따라 의료자문 후 합산 부지급률은 30.99%에서 33.94%로 2.95%포인트 상승했다. 

더밸류연구소가 의료자문 공시를 분석한 결과 회사별 부지급률 변화는 엇갈렸다. 지난해와 올해 상반기 모두 의료자문 실시 청구건수가 100건 이상인 10개사 중 7개사의 부지급률이 상승했으며, 전체 보험금 청구 1만건당 의료자문을 통한 부지급·일부지급 빈도도 5.92건에서 6.23건으로 높아졌다.

◆ 의료자문 9.6% 늘었는데 부지급 20.0% 증가…합산 부지급률 33.94%

생명보험사 의료자문 실시건수·부지급건수·의료자문 후 부지급률 추이. [이미지=더밸류뉴스 | AI 생성]

올해 상반기 생명보험사 21곳의 의료자문 실시 청구건수는 7923건으로 지난해 상반기(7228건)보다 695건(9.6%) 증가했다. 같은 기간 의료자문을 통한 보험금 부지급건수는 2240건에서 2689건으로 449건(20.0%) 늘었다. 이에 따라 의료자문 후 합산 부지급률은 30.99%에서 33.94%로 2.95%포인트 상승했다.

실제 의료자문을 통한 부지급건수 증가율은 의료자문 실시건수 증가율의 두 배를 웃돌았다. 의료자문을 받은 청구가 늘어나는 가운데 전액 부지급된 건수는 더 빠르게 증가한 것이다. 

같은 기간 의료자문 공시의 전체 보험금 청구건수는 895만2146건에서 950만7910건으로 6.2% 증가했다. 전체 보험금 청구 규모도 늘었지만 의료자문 실시건수는 이보다 빠르게 증가했다. 전체 청구 1만건당 의료자문 실시건수는 약 8.07건에서 8.33건으로 높아졌다.

장기적인 흐름에서도 상승세가 나타났다. 의료자문 후 합산 부지급률은 2019년 하반기 19.73%에서 올해 상반기 33.94%로 14.21%포인트 상승했다. 2024년 상반기 26.30%였던 부지급률은 지난해 상반기 30.99%로 높아졌으며 올해는 보고서가 분석한 14개 반기 중 가장 높은 수준을 기록했다.

다만 의료자문 후 부지급률은 전체 보험금 청구가 아닌 의료자문을 실시한 청구를 기준으로 산출된다. 보험업계의 한 관계자는 “의료자문은 의학적 판단이 필요한 일부 청구를 대상으로 실시한다”며 “자문 후 부지급률이 높다고 보험금 지급에 소극적이라고 볼 수는 없으며, 의료자문은 객관적인 의학적 판단을 통해 지급 적정성을 확인하는 절차”라고 전했다.

 

◆ 의료자문 후 부지급률 '최고' 흥국생명 59.77%·'최저' 한화생명 22.39%

회사별 의료자문 후 부지급률은 크게 엇갈렸다. 지난해와 올해 상반기 모두 의료자문 실시 청구건수가 100건 이상인 10개사를 비교한 결과 7개사는 상승했고 3개사는 하락했다. 올해 상반기 부지급률은 흥국생명이 59.77%로 가장 높았으며 신한라이프(59.15%), 동양생명(52.14%), 라이나생명(49.32%)이 뒤를 이었다.

의료자문 후 부지급률 2026년 상반기 순위. [이미지=더밸류뉴스 | AI 생성]

흥국생명은 지난해 상반기 56.67%였던 부지급률이 올해 59.77%로 3.10%포인트 상승했다. 의료자문 실시건수는 480건에서 696건으로 45.0% 증가했으며 부지급건수는 272건에서 416건으로 52.9% 늘었다. 

흥국생명 관계자는 “올해 상반기 보험 가입 직후 의원급 의료기관에서 진단비를 청구하는 사례가 증가하면서 진단의 적정성을 확인하기 위한 의료자문이 일시적으로 늘어난 영향으로 판단된다”라고 설명했다.

반면 한화생명은 의료자문 후 부지급률이 25.45%에서 22.39%로 3.06%포인트 하락했다. 의료자문 실시건수가 1159건에서 938건으로 19.1% 감소하는 동안 부지급건수는 295건에서 210건으로 28.8% 줄었다. 부지급건수가 더 빠르게 감소하면서 올해 상반기 비교 대상 10개사 가운데 가장 낮은 부지급률을 기록했다.

이 밖에 라이나생명은 45.03%에서 49.32%로 4.29%포인트, KDB생명은 38.02%에서 42.21%로 4.19%포인트 상승했다. 반면 메트라이프생명은 41.28%에서 32.91%로 8.37%포인트 하락해 비교 대상 가운데 하락 폭이 가장 컸다. NH농협생명도 23.37%에서 23.03%로 0.34%포인트 낮아졌다. 

◆ 주요 5개 생보사, 의료자문 후 합산 부지급률 상승…한화생명·NH농협생명은 하락

삼성생명·한화생명·교보생명·신한라이프·NH농협생명 등 주요 생명보험사 5곳의 의료자문 후 합산 부지급률도 상승했다. 5개사의 의료자문 실시 청구건수와 부지급건수를 합산해 계산한 부지급률은 지난해 상반기 24.79%에서 올해 상반기 26.16%로 1.37%포인트 높아졌다. 5곳 가운데 삼성생명·교보생명·신한라이프 등 3곳은 상승했고 한화생명과 NH농협생명은 하락했다.

대형 생명보험사 의료자문 후 부지급률 추이. [이미지=더밸류뉴스 | AI 생성]

가장 큰 상승 폭을 기록한 곳은 신한라이프다. 지난해 상반기 52.73%였던 의료자문 후 부지급률은 올해 59.15%로 6.42%포인트 상승했다. 주요 5개사 가운데 부지급률도 가장 높았다. 의료자문 실시 청구건수는 476건에서 377건으로 감소했고 부지급건수도 251건에서 223건으로 줄었다. 그러나 의료자문 실시 청구건수가 더 빠르게 감소하면서 부지급률은 오히려 높아졌다.

신한라이프 관계자는 "올해 상반기 의료심사 조직 도입으로 자체 심사 역량을 강화하면서 의학적 판단이 필요한 고난도·쟁점 건 중심으로 의료자문을 실시하고 있다"며 "이에 의료자문 실시율은 감소한 반면 자문 대상의 특성상 부지급률은 상승한 것 같다"라고 밝혔다.

삼성생명과 교보생명도 상승세를 보였다. 삼성생명의 의료자문 후 부지급률은 19.07%에서 22.44%로 3.37%포인트 상승했으며, 교보생명은 24.92%에서 27.72%로 2.80%포인트 높아졌다. 삼성생명은 의료자문 실시 청구건수가 1.6% 증가하는 동안 부지급건수가 19.5% 늘었고, 교보생명 역시 실시 청구건수 증가율(24.7%)보다 부지급건수 증가율(38.7%)이 높았다.

반면 한화생명은 의료자문 후 부지급률이 지난해 상반기 25.45%에서 올해 22.39%로 3.06%포인트 하락했다. 주요 5개사 가운데 부지급률이 가장 낮았으며 하락 폭도 가장 컸다.

NH농협생명도 의료자문 후 부지급률이 지난해 상반기 23.37%에서 올해 23.03%로 0.34%포인트 낮아졌다. 같은 기간 의료자문 실시 청구건수는 368건에서 534건으로 45.1% 증가했지만 부지급건수는 86건에서 123건으로 43.0% 늘어나는 데 그쳤다. 

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